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Que yo sepa, certifico, bajo pena de perjurio, que 1) Proporcioné o autoricé toda la información en este comunicado de privacidad y cualquier documento enviado con él; 2) Revisé y entendí toda la información contenida en mi comunicado de privacidad y la envié con ella; y 3) toda esta información es completa, verdadera y correcta.
Yo, (imprima su nombre) ____________________________________
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Soy consciente de que las disposiciones de la Ley de Privacidad de 1974 (Ley Pública 93-579) pueden prohibir la divulgación de información en archivos de agencias cubiertas sin mi consentimiento. Por la presente doy mi consentimiento para que cualquier agencia federal aplicable divulgue dicha información a la Oficina del Senador de los Estados Unidos Alex Padilla y / o miembros de su personal en relación con mi caso o reclamo.
Firma: ____________________________________
I am aware that provisions of the Privacy Act of 1974 (Public Law 93-579) may prohibit the release of information in covered agency files without my consent. I hereby give my consent for any applicable federal agency(ies) to release such information to the Office of United States Senator Alex Padilla and/or members of his staff in connection with my case or claim.
Signature: _____________________________________ Date: _______/ _______/ _______
Options to send to my office:
La Ley Federal de Privacidad de 1974 (Ley Pública 93-579) prohíbe la divulgación por parte de las agencias federales de información confidencial relacionada con sus asuntos sin su autorización por escrito. Para ayudarlo adecuadamente, haga clic en el ícono Descargar PDF en la esquina superior derecha del PDF con su informacion. Luego, firme la solicitud a mano (no se aceptarán firmas electrónicas) y devuélvalo a mi oficina de San Diego por correo electrónico, fax o correo. La información de contacto se puede encontrar en la parte inferior del PDF o en la página Ubicación de la oficina de mi sitio web.
The Federal Privacy Act of 1974 (Public Law 93-579) prohibits the disclosure by federal agencies of confidential information concerning your affairs without your written authorization. In order to properly assist you, please click the Download PDF icon in the upper-right corner of the PDF with your information, then sign the acknowledgement at the bottom by hand (no e-signatures will be accepted) and return it to my San Diego office by email, fax or mail. Contact information can be found at the bottom of the PDF or on the Office Location page of my website.
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